La loi détermine si un problème de santé est considéré comme un accident ou une maladie. Il n'est pas rare que les assureurs accident justifient leur refus en affirmant qu'il ne s'agit pas d'un accident, mais d'une maladie. Cela déstabilise les personnes concernées et suscite l'incompréhension. Dans cet article, nous mettons en évidence les différences et répondons à la question suivante : qui paie, l'assurance accident ou l'assurance maladie ?

Définition de l'accident - caractéristiques

En principe, l'assurance-accidents ne prend en charge que les cas qui sont légalement considérés comme des accidents. La définition se trouve à l'article 4 LPGA : 

«Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.»

Caractéristiques d'un accident :

• Survenance soudaine: La survenance de l’événement doit être rapide et unique. Généralement, on parle de quelques secondes ou quelques minutes seulement. Cependant, aucun seuil de durée maximum n’est fixé en la matière.
• Non intentionnel: Cela signifie que la personne accidentée n’a pas intentionnellement mis sa santé en danger (sous réserve qu’elle n’ait plus été en possession de sa capacité de discernement au moment où elle s’est mise elle-même en danger).
• Cause extérieure: Celle-ci constitue la caractéristique principale, et signifie que l’événement ayant porté physiquement atteinte doit être extérieur à l’organisme de la personne accidentée. Ici, une influence psychologique telle qu’un événement effrayant ayant entraîné l’atteinte à la santé est toutefois suffisante. Cependant, tout ce qui résulte d’une cause interne à l’organisme ne peut pas être désigné comme un accident.
• Inhabituel: Il s’agit là moins de l’état de santé que de l’événement ou de ses conséquences extérieures qui doivent être inhabituels. Cette caractéristique est réputée remplie lorsque la cause extérieure ne relève pas du cadre quotidien habituel ou de ce qui est quotidien et habituel pour la sphère de vie de la personne accidentée (par ex. faire une chute, heurter un objet, trébucher).

Si l'une de ces caractéristiques n'est pas remplie, l'événement n'est pas considéré comme un accident, mais comme une maladie.

Exemples de distinction entre accident et maladie

Exemple d'accident

Un ouvrier du bâtiment souffre d'un lumbago lorsqu'il trébuche sur une racine en ramassant une pelle. Comme il s'agit d'une cause extérieure inhabituelle (trébuchement sur une racine) et que toutes les autres caractéristiques sont remplies, il s'agit d'un accident. L'assurance accident de l'employeur prend en charge tous les frais, tant qu'il existe un lien de causalité.

Exemple de maladie

Un ouvrier du bâtiment souffre d'un lumbago en se baissant pour ramasser une pelle. En l'absence d'influence extérieure, il s'agit d'une maladie. L'ouvrier doit faire appel à son assurance maladie et payer la franchise ainsi que la quote-part. 

Maladie professionnelle (LAA) et lésions corporelles assimilées à un accident

Les maladies professionnelles font également partie des événements couverts par l'assurance-accidents. Il s'agit de maladies causées principalement par des substances nocives ou certains travaux (art. 9 LAA).

En outre, l'assurance-accidents prend en charge les lésions corporelles assimilables à un accident, pour autant qu'elles ne soient pas dues à l'usure ou à une maladie. Cela comprend :

• les fractures
• Luxations articulaires
• les déchirures du ménisque
• les déchirures musculaires
• les élongations musculaires
• Ruptures tendineuses
• Lésions ligamentaires
• Lésions du tympan

Responsabilité de l'assurance accidents : rechute et séquelles tardives

On parle de rechute lorsqu'une blessure supposée guérie réapparaît et nécessite à nouveau des traitements médicaux ou une arrêt de travail. 

Les séquelles tardives sont des modifications organiques différées qui entraînent l'apparition de nouveaux symptômes. 

Dans les deux cas, l'assurance-accidents est compétente, pour autant qu'il existe un lien de causalité entre l'accident et l'affection.

Conclusion sur la distinction entre maladie et accident

Qu'il s'agisse d'un accident ou d'une maladie, la distinction est essentielle pour la couverture d'assurance. L'assurance-accidents intervient lorsque toutes les caractéristiques légales d'un accident selon la LPGA sont réunies, qu'il s'agit d'une maladie professionnelle ou d'une lésion corporelle assimilée à un accident selon l'art. 6 LAA. Dans les autres cas, c'est l'assurance-maladie qui est compétente. Les rechutes et les séquelles tardives peuvent également être considérées comme des accidents, pour autant qu'il existe un lien de causalité clair. 

Conseil : en cas de décision négative, nous vous recommandons de contacter rapidement notre service de conseil juridique par téléphone Orionline.

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