La distinction entre maladie et accident

La distinction entre accident et maladie. Comment celle-ci est-elle effectuée en pratique et sur quelles bases juridiques repose-t-elle?

Dans de nombreux cas, l’obligation de prise en charge est rejetée par la Suva ou l’assurance-accidents privée au prétexte que l’évènement signalé n’est pas un accident mais qu’il s’agit d’une maladie. Outre l’incompréhension, cela suscite également la colère des personnes concernées suite au refus de la prestation, ainsi qu’une incertitude quant à l’assurance qui doit verser une prestation.

En principe*, l’assurance-accidents prend uniquement en charge les cas considérés comme des accidents en vertu de la définition légale. Cette définition figure à l’article 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), et elle est formulée ainsi:

«Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.»

On peut en déduire les caractéristiques suivantes, qui doivent toutes être remplies afin qu’un événement puisse être considéré comme un accident:

  1. Survenance soudaine: La survenance de l’événement doit être rapide et unique. Généralement, on parle de quelques secondes ou quelques minutes seulement. Cependant, aucun seuil de durée maximum n’est fixé en la matière.
  2. Non intentionnel: Cela signifie que la personne accidentée n’a pas intentionnellement mis sa santé en danger (sous réserve qu’elle n’ait plus été en possession de sa capacité de discernement au moment où elle s’est mise elle-même en danger).
  3. Cause extérieure: Celle-ci constitue la caractéristique principale, et signifie que l’événement ayant porté physiquement atteinte doit être extérieur à l’organisme de la personne accidentée. Ici, une influence psychologique telle qu’un événement effrayant ayant entraîné l’atteinte à la santé est toutefois suffisante. Cependant, tout ce qui résulte d’une cause interne à l’organisme ne peut pas être désigné comme un accident.
  4. Inhabituel: Il s’agit là moins de l’état de santé que de l’événement ou de ses conséquences extérieures qui doivent être inhabituels. Cette caractéristique est réputée remplie lorsque la cause extérieure ne relève pas du cadre quotidien habituel ou de ce qui est quotidien et habituel pour la sphère de vie de la personne accidentée (par ex. faire une chute, heurter un objet, trébucher).

La plupart des divergences portent sur la notion d’inhabituel. Si une des caractéristiques citées n’est pas remplie, l’accident est rejeté et l’événement est considéré comme une maladie (règle générale).

Exemple de maladie: Un ouvrier du bâtiment est victime d’un lumbago en se baissant pour ramasser une pelle au sol. Dans la mesure où aucune influence extérieure inhabituelle n’a produit d’effet sur son corps, il ne s’agit pas d’un accident mais uniquement d’une maladie. Par conséquent, le malade doit faire appel à son assurance maladie, et il devra payer  la franchise convenue et la quote-part individuelle..

Exemple d’accident: L’ouvrier du bâtiment est victime d’un lumbago parce qu’il a trébuché sur une racine en soulevant la pelle. Étant donné que dans ce cas, une cause extérieure inhabituelle entre en jeu (trébuchement sur une racine) et que toutes les autres caractéristiques sont remplies, il s’agit d’un accident. Par conséquent, l’assurance-accidents de l’employeur prend en charge l’ensemble des coûts occasionnés dans la mesure où il existe un lien de causalité entre l’accident et le problème de santé.

Comment les rechutes ou conséquences tardives sont-elles traitées?
On parle de rechute lorsqu’une blessure supposément guérie s’aggrave à nouveau, si bien que des traitements médicaux ou arrêts de travail sont nécessaires. Les conséquences tardives, en revanche, désignent des douleurs qui semblent guéries  et qui entraînent des changements organiques sur le long terme qui aboutissent à un tableau clinique de nature totalement différente. Dans ces deux cas, l’assurance-accidents doit verser des prestations dès lors qu’il existe un lien de causalité entre l’accident et la douleur, c’est-à-dire lorsqu’on peut affirmer avec certitude qu’il s’agit d’une conséquence directe de l’accident. Souvent, l’assurance-accidents s’appuie toutefois précisément sur le fait que ce lien n’existe pas (puisqu’un événement intermédiaire aurait pu causer les nouvelles douleurs), et que l’événement ne constitue donc pas un accident mais une maladie.

En principe, en cas de décision négative de l’assurance concernée, nous vous conseillons de nous contacter par téléphone afin que nous examinions votre cas concret avec vous.

* Une exception est faite en cas de maladie professionnelle ou de lésion corporelle assimilée à un accident.

Nous nous ferons un plaisir de vous conseiller!

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