Abgrenzung Krankheit und Unfall

Wie wird diese in der Praxis vorgenommen und auf welcher gesetzlichen Grundlage beruht diese? 

In vielen Fällen wird eine Leistungspflicht von der Suva oder der privaten Unfallversicherung mit dem Argument abgelehnt, dass das gemeldete Ereignis keinen Unfall darstellt, sondern es sich dabei um eine Krankheit handelt. Bei den Betroffenen herrscht nebst Unverständnis oft auch Ärger über die verweigerte Leistung und Ratlosigkeit darüber, welche Versicherung nun welche Leistung übernehmen muss. 

Die Unfallversicherung übernimmt grundsätzlich* nur Fälle, welche gemäss der rechtlichen Definition als Unfall gelten. Diese Definition findet sich in Artikel 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und lautet: 

Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat“. 

Daraus ergeben sich folgende Merkmale, welche alle erfüllt sein müssen, um ein Ereignis als Unfall definieren zu können:

  • Plötzliche Einwirkung: Als plötzlich gilt das rasche und einmalige Eintreten. Meist nur ein paar Sekunden oder Minuten. Dabei gibt es aber keine feste zeitliche Obergrenze.
  • Nicht beabsichtigt: Dies bedeutet, dass der Verunfallte die gesundheitliche Schädigung nicht mit Absicht erzielt hat (ausser der Verunfallte war im Zeitpunkt, indem er sich selbst schädigte, nicht urteilsfähig).
  • Äusserer Faktor: Stellt eines der Hauptmerkmale dar und bedeutet, dass ein Ereignis ausserhalb des Körpers auf diesen eingewirkt haben muss. Dabei reicht allerdings auch eine Einwirkung auf die Psyche wie zum Beispiel ein Schreckereignis, welches die Gesundheitsschädigung hervorruft. Alles was aber aus einer reinen inneren Ursache resultiert, wird nicht als Unfall bezeichnet.
  • Ungewöhnlich: Dabei geht es weniger um den Gesundheitszustand als um das Ereignis respektive die äussere Einwirkung, welche ungewöhnlich sein muss. Das Merkmal gilt als erfüllt, wenn der äussere Faktor nicht im Rahmen des Alltäglichen bzw. dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (z.B. ein Sturz, Anschlagen, Stolpern).

Die meisten Meinungsverschiedenheiten betreffen das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit. Liegt nur eines der genannten Merkmale nicht vor, wird der Unfall verneint und als Krankheit (Auffangtatbestand) bezeichnet. 

Beispiel Krankheit: Ein Bauarbeiter erleidet einen Hexenschuss, als er sich nach einer am Boden liegenden Schaufel bückt. Da kein ungewöhnlicher äusserer Einfluss auf den Körper eingewirkt hat, handelt es sich nicht um einen Unfall, sondern um eine Krankheit. Der Erkrankte muss daher seine Krankenversicherung in Anspruch nehmen, bei welcher er allerdings die vereinbarte Franchise sowie den Selbstbehalt bezahlen muss. 

Beispiel Unfall: Der Bauarbeiter erleidet einen Hexenschuss als er beim Aufheben der Schaufel über eine Wurzel stolpert. Da in diesem Fall ein ungewöhnlicher äusserer Faktor (Stolpern über Wurzel) vorliegt und auch alle anderen Merkmale erfüllt sind, handelt es sich um einen Unfall. In diesem Fall übernimmt die Unfallversicherung des Arbeitgebers alle damit zusammenhängenden Kosten, solange ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den gesundheitlichen Beschwerden besteht.

Wie werden Rückfälle oder Spätfolgen eingeordnet?
Als Rückfall wird bezeichnet, wenn eine vermeintlich geheilte Verletzung wieder aufflackert, so dass es zu ärztlichen Behandlungen oder Arbeitsausfällen kommt. Von Spätfolgen ist hingegen die Rede, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlauf längerer Zeit organische Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Beschwerdebild führen. In beiden Fällen ist die Unfallversicherung zuständig, sofern ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Leiden besteht, sprich wenn klar gesagt werden kann, dass direkte Folgen des Unfalls vorliegen. Oftmals stellt sich aber die Unfallversicherung auf den Standpunkt, dass genau dieser Zusammenhang nicht bestehe (da ein dazwischenliegendes Ereignis die neuen Beschwerden ausgelöst habe) und daher kein Unfall, sondern eine Krankheit vorliege.

Grundsätzlich empfehlen wir Ihnen, sich bei einem ablehnenden Entscheid der jeweiligen Versicherung mit uns telefonisch in Verbindung zu setzen und Ihren konkreten Einzelfall mit uns zu besprechen.

* Eine Ausnahme besteht bei Vorliegen einer Berufskrankheit oder einer unfallähnlichen Körperschädigungen.


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